La maladie de Lyme est une zoonose, c'est-à-dire une affection transmise par un vecteur à l'homme et dans ce cas particulier par une tique. Les tiques peuvent transmettre de nombreuses autres maladies mais nous traiterons uniquement la maladie de Lyme et surtout les tiques qui intéressent nos régions et celles du sud de l'Europe.
DEFINITION.
La maladie de Lyme est provoquée par un vecteur qui est un arthropode hématophage qui assure la transmission, biologique ou mécanique active d'un agent infectieux, d'un vertébré à un autre vertébré.
Données explicatives sur les Tiques.
Infection
du vertébré à la tique :
Les tiques sont des acariens.
Elles appartiennent aux arthropodes ectoparasites hématophages qui se nourrissent
du sang de mammifères, d'oiseaux ou de reptiles. Nous nous intéresserons aux
tiques spécifiques de la maladie de Lyme, c'est-à-dire des Ixodidae.
Les
IXODIDAE.
Ces tiques
ont un corps non segmenté formé de deux parties. À l'avant le gnathosome ou
capitulum. À l'arrière l'idiosome formé d'une cuticule souple et extensible
permettant la réplétion; Sur la face dorsale se trouve une plaque, le scutum,dont
la taille est variable selon le sexe et les espèces. Les pattes sont formés
de six segments : coxa, trochanter-fémur, patelle, tibia, tarse terminé par
une ventouse (pulville) et deux griffes.
La première paire de pattes porte l'organe de Haller. Cet organe sensoriel situé
dans une dépression du tarse est sensible à la fois au degré d'hygrométrie,
aux phéromones, aux gaz carbonique, aux métabolites exhalés par les ruminants,
à l'acide lactique etc…. Il sert d'organe olfactif à la tique. Les poils sont
sensibles aux vibrations et aux changements de température. Les pédipalpes,
eux aussi, ont un rôle sensoriel, ils possèdent des chémorécepteurs c'est à
dire des éléments sensibles aux stimulations chimiques. Les pièces buccales
sont constituées par les chélicères et l'hypostome.Les chélicères servent à
percer et à dilacérer les tissus. Elles permettent ainsi la pénétration de l'hypostome
qui s'ancre solidement dans les tissus grâce à ses dents placées sur la face
ventrale.
Le cycle évolutif des Ixodidae se déroule en trois phases :
a) de l'ŒUF
naît une LARVE hexapode infra millimétrique à peine perceptible à l'œil nu.
Aprés s'être fixée quelques jours sur un vertébré pour se gorger lentement de
sang, elle se laisse tomber sur le sol pour digérer et muer…
b) en une NYMPHE octopode mesurant environ un millimètre à jeun. Le deuxième repas de sang est pris dans les mêmes conditions de durée. La nymphe repue mesure alors deux mm, elle se détache et tombe au sol pour muer…
c) en une
TIQUE adulte de 3 à 4 mm. La femelle, après copulation, devra une dernière fois
se gorger de sang, jusqu'à prendre la taille d'un petit pois. Ce repas lui permettra
de pondre de 1000 à 20000 œufs, selon l'espèce ingérée, avant de se dessécher
et mourir. Le mâle ne se nourrit pratiquement pas ou très peu. Les tiques qui
intéressent la maladie de Lyme, à la différence des autres arthropodes hématophages,
ne disposent pas de moyens de déplacement importants. Les tiques exophiles sont
en majorité des tiques dures. Elles passent l'essentiel de leur temps à survivre
au sol, attendant de rencontrer un hôte à leur convenance. Dans cette optique,
elles ont développé une stratégie de détection à distance, qui revêt la plus
grande importance. Dés que la tique perçoit les effluves de son hôte, elle s'active
pour aller se poster à l'affût au sommet d'une brindille. La rencontre avec
l'hôte est conditionnée par sa densité de population aussi bien que par la dimension
du biotope. Les tiques ne provoquent donc que rarement de réelles épidémies,
comme en 1975 dans le comté de Lyme dans le Connecticut aux USA; mais leur pollution
associé aux changements de mode de vie sont à l'origine de cas d'infections
sporadiques de plus en plus fréquents.
L'activité d'ixodides Ricinus est conditionnée par les heures chaudes de la
journée, par des températures entre 7 et 25°C. Elles sont pratiquement inactives
pour des températures inférieures; elles entrent dans une sorte de diapose
lorsque la chaleur est intense et l'hygrométrie basse. De ce fait dans le quart
Nord-Est de la France, leur activité s'étend de mai à octobre, avec une accalmie
en juillet-aout. Une activité unimodale peut cependant être rencontrée dans
les zones où les conditions climatiques sont moins favorables. Le risque de
contracter une maladie de Lyme en Alsace ou en Lorraine, est de toute façon
très limité de janvier à février. Lors de nombreuses promenades à DABO, en Lorraine,
ma petite fille est souvent revenue couverte de tiques ce qui est très fréquent
dans cette région. Les tiques peuvent transmettre beaucoup d'autres maladies
comme la Tularémie,les Rickettsioses, la Fièvre boutonneuse méditerranéenne,
LA Tibola, la Fièvre Q, les Bartonelloses, certaines viroses liées aux morsures,
les Babésioses etc…..
Signes Cliniques de la maladie de LYME :
La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse, non contagieuse, due à une bactérie de la famille des spirochetaceae, Borrelia Burgdorferi, transmise par des tiques du genre Ixodes .C'est une maladie émergente, c'est-à-dire lorsque son incidence humaine s'est accrue durant les deux dernières décennies ou qu'elle est en passe de s'accroître dans un avenir proche. D'ailleurs une autre de mes petites filles, ex championne de France de concours complet, passait ses journées en compagnie de son cheval et a contracté une rickettsiose dont le vecteur était les tiques de son cheval ou des autres chevaux du club qu'elle fréquentait. Le premier signe et surtout le plus fréquent, est l'Èrythème Chronique migrant de Lipschutz ou la méningo-encéphalite des français Garin et Bujadoux dont les idées du début du siècle,ont été reprises aux Ètats Unis quand, deux mères de famille de Old Lyme dans le Connecticut,inquiétées par une série de 39 cas d'arthrites inflammatoires juvéniles,alertèrent les autorités sanitaires américaines en 1975. Un rhumatologue de l'université de Yale entreprit alors une étude rétrospective de 51 cas des arthrites de Lyme en 1976. Il établit leur aspect épidémique,la relation avec les morsures de tiques qui précédaient la symptomatologie dans de nombreux cas,et l'atténuation par antibiothérapie. Le Professeur A.Steere évoqua alors une hypothèse infectieuse et fit le rapprochement avec les formes neurologiques et dermatologiques européennes. En 1982 un entomologiste médical, W.Burgdorfer, examine l'intestin de tiques prélevées en zone endémique de maladie de Lyme. Il y trouve des spirochètes et suppose immédiatement qu'il pourrait s'agir de l'agent de la maladie. Il décide alors de poursuivre ses recherches en inoculant une mise en culture de ces spirochètes à des lapins qui développent alors un Èrythème chronique Migrant 10 à 12 semaines plus tard. En son honneur la bactérie sera nommée Borrelia Burgdorferi. A.Steere isole la bactérie du sang et de biopsies de peau de patients atteints de la maladie de Lyme. En résumé l'agent responsable est une bactérie, un spirochète. Cette bactérie est mince et longue, caractérisée par des mouvements de rotation et de translation. Elle mesure 4 à 30 microns de long,d'un diamètre de 0,18 à 0,25 microns. Plusieurs espèces de borrélies, actuellement désignées sous le terme de groupe burgdorferi ou Borrelia burgdorferi sont impliqués dans cette infection.
Trois de ces
espèces sont pathogènes pour l' homme.
Aux Ètats-Unis, il s'agit de Borrelia burgdorferi.
En Europe, à cette espèce, s'en ajoutent deux autres : Borrelia garinii et Borrelia
afzelii. On retrouve une spécificité d'impact: Borrelia burgdorferi dans les
manifestations arthritiques Borrelia garinii dans les manifestations neurologiques
Borrelia afzelii dans les manifestations cutanées tardives : l'acrodermatite
chronique atrophique.
Après la morsure indolore de la tique,le spirochète diffuse dans la peau et,
par l'intermédiaire de la salive de la tique ,parfois dans le sang et les tissus,
et va alors entraîner une maladie protéiforme qui doit être rapidement traitée
par antibiotiques.
La maladie de Lyme ou borréliose de Lyme, classée actuellement maladie émergente,semble
en progression aux USA, et ce, en dépit des difficultés de diagnostic.
Comment se présente la maladie de LYME :
1°) Phase
primaire localisée :
Après une incubation de 2 à 32 jours, on assiste à l'apparition d'un ÈRYTHÈME
CHRONIQUE MIGRANT (EMC) centré par la morsure de la tique. Cette lésion initiale
maculaire rouge et arrondie se propage de façon centrifuge, alors que le centre
s'éclaircit. Elle n'est pas douloureuse, en principe, et dure 21 jours. Au début
sa dénomination de chronique n'est pas adaptée, puisque cet érythème guérit
spontanément en quelques semaines. On le constate, surtout en Europe, au cours
de l'été. Il siège souvent dans la partie inférieure du corps. Des formes
cliniques variées peuvent exister, sans décoloration du centre, squameuses ou
très étendues. L'évolution spontanée vers la guérison est parfois trompeuse
car dans certains cas le patient va être exposé à voir apparaître les manifestations
secondaires et tertiaires de la maladie. Au cours de cette phase des signes
généraux sont présents avec de la fièvre, une asthénie, un malaise général,
alors que l'érythème migrant est toujours visible.
2°) Phase
secondaire :
Elle est liée à une diffusion de certaines souches dites " invasives ". C'est
parfois à ce stade que la maladie se révèle. Une fièvre inconstante
s'accompagne de symptômes associés de façon variée :
a) MANIFESTATIONS
CUTANÉES :
C'est le fameux érythème migrant qui prend tout son sens, car il est multiple
et siège sur l'ensemble du corps à l'exception des plantes et des paumes. On
voit plusieurs lésions ayant l'aspect de l'érythème du départ, et cet état évolue
par poussées successives. On
peut maintenant parler d'érythème migrant.
b) MANIFESTATIONS
CARDIAQUES :
Rares en Europe,elles sont principalement des troubles de la conduction (bloc
auriculo-ventriculaires, sino- auriculaires, ou intra-ventricu-laires) plus
rarement des péricardites ou des myocardites. Ce sont souvent les faisceaux
de HIS qui sont atteints avec des troubles durythme.Il est important de pratiquer
un ECG (electrocardiogramme ) chez ces malades.
c) MANIFESTATIONS
RHUMATOLOGIQUES :
La maladie de Lyme
a d'abord été appelée "arthrite de Lyme" car ce sont ces manifestations
qui ont déclenché l'enquête épidémiologique. Les Arthralgies surviennent précocement
dans le cours de la maladie. La douleur dure de quelques heures à quelques jours
et touche une à plusieurs articulations.
Les ARTHRITES vraies des grosses articulations sont plus tardives (généralement
deux mois après l'inoculation) et plus chroniques. Le genou est le plus atteint
puis l'épaule et le coude. C'est souvent le mode de révélation de la maladie.
La douleur dure de quelques heures à quelques jours et touche une à plusieurs
articulations.
d) Les MANIFESTATIONS
NEUROLOGIQUES.
- méningite lymphocytaire d'évolution prolongée
-Atteintes radiculaires à prédominance sensitive;
radiculites hyperalgiques résistant aux antalgiques habituels et aux anti-inflammatoires
non stéroïdiens ( AINS ). Des douleurs très violentes peuvent s'associer à des
paresthésies (sensations de picotement et de pseudo-paralysie ). On peut parfois
douter de l'organicité de ces douleurs; ; un traitement par les antibiotiques
et en particulier par les bêta lactamines a un effet spectaculaire sur ces radiculites.
- Atteintes motrices et périphériques ces paralysies asymétriques régressent
en général en 6 à 8 semaines.
- Atteinte des nerfs crâniens
Paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale simule une paralysie faciale
(a frigore). Ce symptôme est semblable à celui décrit lors d'une exposition
prolongée de la face prés d'un ventilateur ou prés de la vitre d'une voiture
en la conduisant.
Atteinte également des autres nerfs crâniens.
- Atteinte
Centrale
Encéphalomyélite ou myélite pouvant simuler une sclérose en plaque ou bien une
compression médullaire. L'antibiothérapie permet en général une guérison.
- Atteinte
méningée
Souvent muette cliniquement, elle peut se traduire par des céphalées plus ou
moins violentes.
e) Les MANIFESTATIONS
OCULAIRES
Elles sont peu fréquentes
- Infiltrats
cornéens parenchimateux
- Uvéïte antérieure dont l'association à des manifestations neurologiques
et rhumatologiques pourraient faire égarer le diagnostic et envisager éventuellement
une maladie de Behcet ou une sarcoïdose
- Papillite
- neuropathie optique ischémique antérieure aiguë ( NOIAA )
- Rarement des paralysies
oculo-motrices
- Une endophtalmie
3°) Phase tertiaire
Cette phase est caractérisée par la chronicité des lésions. Le diagnostic est assez difficile en dehors des lésions comme la maladie de Pick-Herxheimer, mais il s'agira plus d'une présomption que d'une certitude. L'amélioration sous antibiotiques sera un bon élément en faveur du diagnostic.
a) Manifestations
cutanées :
- C'est l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de PICK-HERXHEIMER.
La lésion cutanée, initialement localisée, s'étend progressivement et souvent
se bilatéralise. Au début c'est un érythème,parfois cyanotique, à contours arrondis
souvent mal limités qui atteint principalement les membres inférieurs.
La lésion devient petit à petit atrophique et entraîne la mise à nu du système
veineux. -
- LYMPHOCYTOME
BENIN CUTANÉ :
C'est un nodule rouge
violacé de un à deux cm de diamètre de la face, du lobule de l'oreille ou du
thorax .L'aspect est parfois tumoral, avec une ressemblance lupoïde à la vitro-pression.
La peau est violacée ou rouge brun.
b) Manifestations
rhumatologiques :
Ce sont des arthrites
évoluant sans rémission, pendant de longs mois ou années. La douleur est en
général modérée. Cette arthrite (souvent du genou ) est le plus souvent isolée.
La radiographie met en évidence une hypertrophie synoviale ou une hydarthrose.
c) Manifestations
neurologiques
Encéphalomyélites
:
.Atteintes médullaires isolées :
Paraparésies spastiques,myélite faisant évoquer une sclérose en plaque ( SEP
).
- .Atteintes cérébrales : troubles des fonctions supérieures de gravité
variable.
En résumé le diagnostic de la maladie de LYME dans ses phases tardives n'est
pas facile car il y a des diagnostics différentiels avec beaucoup d'autres affections
comme la sclérose en plaque, la maladie d'Alzheimer, le lupus etc……La fièvre,les
céphalées, l'asthénie font plutôt penser à des atteintes virales. Et inversement,
et beaucoup plus fréquemment, des affections neurologiques ou arthropathiques,
peuvent être rattachées, par erreur, à une maladie de Lyme. Dans ces derniers
cas le traitement par antibiotiques ne donne aucun résultat.
Le diagnostic au début repose sur un examen clinique minutieux et sérieux surtout
dans les zones connues comme abritant des tiques infectées.
Je n'insisterai pas sur les séro-diagnostics qui ne sont pas toujours valables
et qui comportent souvent des faux positifs. En cas d'ELISA douteux, il est
bon d'avoir un recours confirmatif par WESTERN- BLOT.
Les différences de poids moléculaire permettent de distinguer les différentes
espèces de borrelia.
Traitement de la maladie de Lyme :
a) traitement
préventif :
La prévention individuelle repose sur le port de vêtements couvrants et surtout
sur l'examen soigneux de la peau après une sortie en forêt, car les nymphes
ou les larves sont souvent très peu visibles après un examen rapide.
Il est conseillé de porter des vêtements clairs pour mieux visualiser les tiques
de couleur plus foncée, qui s'y déplacent.
L'on peut également utiliser des répulsifs ( à renouveler souvent pendant la
promenade ) qui donnent de bons résultats. Les répulsifs anti- moustiques
sont excellents. Les risques d'infestations sont d'autant plus faible que les
tiques sont enlevées le plus tôt possible. La prévention institutionnelle devrait
passer par une meilleure gestion du grand gibier, facteur d'augmentation des
populations de de tiques.
Après plusieurs essais infructueux et parfois dangereux, aucun vaccin n'est
actuellement disponible.
b) traitement
curatif :
Certains auteurs préconisent une antibiothérapie lors de morsures de tiques.
Je ne suis pas tout à fait d'accord et pour ma part je prescris des cyclines
et des béta-lactamines en cas d'apparition en phase primaire d'un érythème caractéristique.
A fortiori dans les phases secondaires et tertiaires où l'antibiotique de référence
serait les céphalosporines de troisième génération.
Comment
enlever une tique:
Certains auteurs
préconisent de l'anesthésier par de l'éther. Là encore je ne suis pas d'accord
car des examens ont prouvé que lors de l'application de l'anesthésique, la tique
avait tendance à régurgiter, donc à accroître les risques d'infection. Il est
important de retirer la tique le plus rapidement possible en s'aidant d'une
pince fine et surtout le plus près possible de la peau. Il faut par ailleurs
éviter le contact avec les doigts, avec la tique ou avec son régurgitat, car
des petites blessures aux doigts ou autour des ongles favorise la pénétration
des germes.
Docteur Charles HAIECH
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